Dz.U.96.62.286
2003.01.01 	zm.	Dz.U.02.214.1812	§ 1
2004.01.01 	zm.	Dz.U.03.230.2293	§ 1
2006.07.28 	zm.	Dz.U.06.125.869	§ 1

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ
z dnia 28 maja 1996 r.
w sprawie zakresu prowadzenia przez pracodawców dokumentacji w sprawach związanych ze stosunkiem pracy oraz sposobu prowadzenia akt osobowych pracownika.
(Dz. U. z dnia 1 czerwca 1996 r.)
Na podstawie art. 2981 Kodeksu pracy zarządza się, co następuje:
Rozdział 1
Dokumentowanie podjęcia pracy przez pracownika
§ 1. 1. Pracodawca może żądać od osoby ubiegającej się o zatrudnienie złożenia następujących dokumentów:
	1)	(1) wypełnionego kwestionariusza osobowego dla osoby ubiegającej się o zatrudnienie,
	2)	(2) świadectw pracy z poprzednich miejsc pracy lub innych dokumentów potwierdzających okresy zatrudnienia, obejmujących okresy pracy przypadające w roku kalendarzowym, w którym pracownik ubiega się o zatrudnienie,
	3)	dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe, wymagane do wykonywania oferowanej pracy,
	4)	(3) świadectwa ukończenia gimnazjum - w przypadku osoby ubiegającej się o zatrudnienie w celu przygotowania zawodowego,
	5)	orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku,
	6)	innych dokumentów, jeżeli obowiązek ich przedłożenia wynika z odrębnych przepisów.
2. (4) Osoba ubiegająca się o zatrudnienie może dodatkowo przedłożyć dokumenty potwierdzające jej umiejętności i osiągnięcia zawodowe, świadectwa pracy z poprzednich miejsc pracy lub inne dokumenty potwierdzające okresy zatrudnienia, obejmujące okresy pracy przypadające w innym roku kalendarzowym niż rok, w którym pracownik ubiega się o zatrudnienie oraz dokumenty stanowiące podstawę do korzystania ze szczególnych uprawnień w zakresie stosunku pracy.
2a. (4) Pomocniczy wzór kwestionariusza osobowego dla osoby ubiegającej się o zatrudnienie stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.
2b. (5) Pracodawca może żądać od pracownika złożenia kwestionariusza osobowego w przypadkach, o których mowa w art. 221 § 2 Kodeksu pracy.
3. Pracodawca przechowuje w aktach osobowych pracownika odpisy lub kopie składanych dokumentów. Pracodawca może żądać od pracownika przedłożenia oryginałów tych dokumentów tylko do wglądu lub sporządzenia ich odpisów albo kopii.
4. (6) Pomocniczy wzór kwestionariusza osobowego dla pracownika stanowi załącznik nr 1a do rozporządzenia.
orzeczenia sądów
wzory
§ 2. 1. Pracodawca sporządza umowę o pracę co najmniej w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden doręcza się pracownikowi, a drugi włącza do jego akt osobowych.
2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do pisemnego potwierdzenia przez pracodawcę rodzaju umowy o pracę zawartej z pracownikiem i warunków tej umowy. Potwierdzenie to doręcza się pracownikowi za pisemnym potwierdzeniem odbioru.
3. Pomocniczy wzór umowy o pracę stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.
wzory
§ 3. (8) Pracodawca przed dopuszczeniem pracownika do pracy uzyskuje jego pisemne potwierdzenie zapoznania się z treścią regulaminu pracy, a w przypadku określonym w art. 29 § 3 Kodeksu pracy - z informacją, o której mowa w tym przepisie, oraz z przepisami i zasadami dotyczącymi bezpieczeństwa i higieny pracy, z zakresem informacji objętych tajemnicą określoną w obowiązujących ustawach dla umówionego z pracownikiem rodzaju pracy, a także z obwieszczeniem, o którym mowa w art. 150 Kodeksu pracy.
§ 4. Jeżeli zachodzi taka potrzeba, pracodawca w związku z zatrudnieniem pracownika wystawia legitymację służbową, przepustkę albo inny dokument upoważniający pracownika do przebywania na terenie zakładu pracy lub załatwiania spraw służbowych poza zakładem.
§ 5. Jeżeli świadectwo pracy przedłożone przez pracownika zawiera wzmiankę o zajęciu wynagrodzenia za pracę, pracodawca zawiadamia o zatrudnieniu takiego pracownika komornika prowadzącego postępowanie egzekucyjne oraz pracodawcę, który wydał świadectwo (art. 884 § 3 Kodeksu postępowania cywilnego).
Rozdział 2
Prowadzenie akt osobowych i dokumentacji w sprawach związanych ze stosunkiem pracy
§ 6. 1. Pracodawca zakłada i prowadzi oddzielne dla każdego pracownika akta osobowe.
2. Akta osobowe pracownika składają się z 3 części i obejmują:
	1)	w części A - dokumenty zgromadzone w związku z ubieganiem się o zatrudnienie, określone w przepisach § 1 ust. 1 i 2;
	2)	w części B - dokumenty dotyczące nawiązania stosunku pracy oraz przebiegu zatrudnienia pracownika, w tym:
a)	(9) umowę o pracę, a jeżeli umowa nie została zawarta na piśmie - potwierdzenie ustaleń co do rodzaju umowy oraz jej warunków, a także zakres czynności (zakres obowiązków), jeżeli pracodawca dodatkowo w tej formie określił zadania pracownika wynikające z umowy o pracę,
b)	(10) pisemne potwierdzenie zapoznania się przez pracownika z przepisami i informacjami określonymi w § 3 oraz zaświadczenia o ukończeniu wymaganego szkolenia w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy,
c)	(11) oświadczenie pracownika będącego rodzicem lub opiekunem dziecka, o którym mowa w art. 148 pkt 3, art. 178 § 2 i art. 188 Kodeksu pracy, o zamiarze lub o braku zamiaru korzystania z uprawnień określonych w tych przepisach,
d)	dokumenty dotyczące powierzenia pracownikowi mienia z obowiązkiem zwrotu albo do wyliczenia się,
e)	dokumenty związane z podnoszeniem przez pracownika kwalifikacji zawodowych,
f)	oświadczenia dotyczące wypowiedzenia pracownikowi warunków umowy o pracę lub zmiany tych warunków w innym trybie,
g)	dokumenty związane z przyznaniem pracownikowi nagrody lub wyróżnienia oraz wymierzeniem kary porządkowej,
h)	pisma dotyczące udzielenia pracownikowi urlopu wychowawczego oraz urlopu bezpłatnego,
ha) (12) dokumenty związane z obniżeniem wymiaru czasu pracy, w przypadku określonym w art. 1867 Kodeksu pracy,
i)	orzeczenia lekarskie wydane w związku z przeprowadzonymi badaniami okresowymi i kontrolnymi,
j)	umowę o zakazie konkurencji, jeżeli strony zawarły taką umowę w okresie pozostawania w stosunku pracy,
ja) (13) wnioski pracownika dotyczące ustalenia indywidualnego rozkładu jego czasu pracy (art. 142 Kodeksu pracy), stosowania do niego systemu skróconego tygodnia pracy (art. 143 Kodeksu pracy), a także stosowania do niego systemu czasu pracy, w którym praca jest świadczona wyłącznie w piątki, soboty, niedziele i święta (art. 144 Kodeksu pracy),
jb) (14) wniosek pracownika o poinformowanie właściwego inspektora pracy o zatrudnianiu pracowników pracujących w nocy oraz kopię informacji w tej sprawie skierowanej do właściwego inspektora pracy,
k)	korespondencję z reprezentującą pracownika zakładową organizacją związkową we wszystkich sprawach ze stosunku pracy wymagających współdziałania pracodawcy z tą organizacją lub innymi podmiotami konsultującymi sprawy ze stosunku pracy,
ka) (15) kopię zawiadomienia powiatowego urzędu pracy o zatrudnieniu pracownika, uprzednio zarejestrowanego jako osoba bezrobotna,
l)	informacje dotyczące wykonywania przez pracownika powszechnego obowiązku obrony;
	3)	w części C - dokumenty związane z ustaniem zatrudnienia, w tym:
a)	oświadczenie o wypowiedzeniu lub rozwiązaniu umowy o pracę,
aa) (16) dotyczące żądania wydania świadectwa pracy (art. 97 § 11 Kodeksu pracy) oraz związane z niewypłaceniem pracownikowi ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy (art. 171 § 3 Kodeksu pracy),
b)	kopię wydanego pracownikowi świadectwa pracy,
c)	potwierdzenie dokonania czynności związanych z zajęciem wynagrodzenia za pracę w związku z prowadzonym postępowaniem egzekucyjnym (art. 884 § 2 Kodeksu postępowania cywilnego),
d)	umowę o zakazie konkurencji po rozwiązaniu stosunku pracy, jeżeli strony zawarły taką umowę,
e)	orzeczenia lekarskie wydane w związku z przeprowadzonymi badaniami okresowymi po rozwiązaniu stosunku pracy.
3. Dokumenty znajdujące się w poszczególnych częściach akt osobowych powinny być ułożone w porządku chronologicznym oraz ponumerowane; każda z tych części powinna zawierać pełny wykaz znajdujących się w nich dokumentów.
4. Pomocnicze wzory pism dotyczących oświadczeń pracodawcy o wypowiedzeniu umowy o pracę, wypowiedzeniu warunków umowy o pracę oraz rozwiązaniu umowy o pracę bez wypowiedzenia stanowią załączniki nr 3-6 do rozporządzenia.
wzory
§ 7. Pracodawca prowadzi dokumentację dotyczącą podejrzeń o choroby zawodowe, chorób zawodowych, wypadków przy pracy oraz wypadków w drodze do pracy i z pracy, a także świadczeń związanych z tymi chorobami i wypadkami.
§ 8. Pracodawca zakłada i prowadzi odrębnie dla każdego pracownika:
	1)	(17) kartę ewidencji czasu pracy w zakresie obejmującym: pracę w poszczególnych dobach, w tym pracę w niedziele i święta, w porze nocnej, w godzinach nadliczbowych oraz w dni wolne od pracy wynikające z rozkładu czasu pracy w przeciętnie pięciodniowym tygodniu pracy, a także dyżury, urlopy, zwolnienia od pracy oraz inne usprawiedliwione i nieusprawiedliwione nieobecności w pracy; w stosunku do pracowników młodocianych pracodawca uwzględnia w ewidencji także czas ich pracy przy pracach wzbronionych młodocianym, których wykonywanie jest dozwolone w celu odbycia przez nich przygotowania zawodowego,
	2)	imienną kartę (listę) wpłacanego wynagrodzenia za pracę i innych świadczeń związanych z pracą,
	3)	kartę ewidencyjną przydziału odzieży i obuwia roboczego oraz środków ochrony indywidualnej, a także wypłaty ekwiwalentu pieniężnego za używanie własnej odzieży i obuwia oraz ich pranie i konserwację.
§ 8a. (18) Do karty ewidencji czasu pracy pracownika dołącza się jego wnioski o udzielenie czasu wolnego od pracy w zamian za czas przepracowany w godzinach nadliczbowych.
§ 9. W sytuacji określonej w art. 231 Kodeksu pracy albo w odrębnych przepisach przewidujących następstwo prawne nowego pracodawcy w stosunkach pracy nawiązanych przez poprzedniego pracodawcę, dotychczasowy pracodawca jest obowiązany przekazać akta osobowe pracownika oraz pozostałą dokumentację w sprawach związanych z jego stosunkiem pracy pracodawcy przejmującemu tego pracownika.
§ 10. (19) Przepisy rozporządzenia dotyczące dokumentacji w sprawach związanych ze stosunkiem pracy oraz sposobu prowadzenia akt osobowych pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę stosuje się odpowiednio w razie nawiązania stosunku pracy na podstawie innych aktów niż umowa o pracę, z zastrzeżeniem odrębności wynikających z tych aktów.
Rozdział 3
Przepisy przejściowe i końcowe
§ 11. W okresie 6 miesięcy od dnia wejścia w życie rozporządzenia pracodawcy dostosują prowadzoną dokumentację w sprawach związanych ze stosunkiem pracy oraz akta osobowe pracowników do przepisów tego rozporządzenia.
§ 12. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 2 czerwca 1996 r.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1(20)
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE
 1. Imię (imiona) i nazwisko .................................
 2. Imiona rodziców ..........................................
 3. Data urodzenia ...........................................
 4. Obywatelstwo .............................................
 5. Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji) ...........
    ..........................................................
 6. Wykształcenie ............................................
                     (nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
    ..........................................................
    ..........................................................
           (zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł 
                    zawodowy, tytuł naukowy)
 7. Wykształcenie uzupełniające ..............................
    ..........................................................
    ..........................................................
    ..........................................................
      (kursy, studia podyplomowe, data ukończenia nauki lub 
         data rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
 8. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia ....................
    ..........................................................
    ..........................................................
    ..........................................................
    ..........................................................
       (wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców
                 oraz zajmowane stanowiska pracy)
 9. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania
    ..........................................................
    ..........................................................
    ..........................................................
      (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy,
                    obsługa komputera)
10. Oświadczam, że pozostaję/nie pozostaję*) w rejestrze 
    bezrobotnych i poszukujących pracy.
11. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1-4 są zgodne z dowodem
    osobistym seria ............... nr .......................
    wydanym przez ............................................
    lub innym dowodem tożsamości .............................
    ..........................................................
..........................
   (miejscowość i data)
                 .............................................
                 (podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)
______
*) Właściwe podkreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 1a (21) 
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA PRACOWNIKA
1. Imię (imiona) i nazwisko ..................................
2. Numer ewidencyjny PESEL ...................................
3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ......................
4. Stan rodzinny .............................................
   ...........................................................
   ...........................................................
   ...........................................................
         (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
5. Powszechny obowiązek obrony:
   a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ..............
   b) stopień wojskowy .......................................
      numer specjalności wojskowej ...........................
   c) przynależność ewidencyjna do WKU .......................
      ........................................................
   d) numer książeczki wojskowej .............................
   e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ............
      ........................................................
      ........................................................
6. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku ............
   ...........................................................
             (imię i nazwisko, adres, telefon)
7. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1 i 2 są zgodne z dowodem
   osobistym seria .......... nr .............................
   wydanym przez .............................................
   lub innym dowodem tożsamości ..............................
   ...........................................................
........................
  (miejscowość i data)
                                         ....................
                                          (podpis pracownika)
ZAŁĄCZNIK Nr 2(22)
...............................        ......................
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)         (miejscowość i data)
..............................
      (numer REGON-EKD)
UMOWA O PRACĘ
zawarta w dniu ................................................
                            (data zawarcia umowy)
między ........................................................
...............................................................
     (imię i nazwisko pracodawcy lub osoby reprezentującej
   pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń
                      w imieniu pracodawcy)
a .............................................................
   (imię i nazwisko pracownika oraz jego miejsce zamieszkania)
na ............................................................
      (okres próbny, czas nieokreślony, czas określony, czas
                   wykonania określonej pracy)
1. Strony ustalają następujące warunki zatrudnienia:
   1) rodzaj umówionej pracy ..................................
                                (stanowisko, funkcja, zawód,
                                         specjalność)
   2) miejsce wykonywania pracy ...............................
      .........................................................
   3) wymiar czasu pracy ......................................
   4) wynagrodzenie ...........................................
      .........................................................
      .........................................................
        (składniki wynagrodzenia i ich wysokość oraz podstawa
                        prawna ich ustalenia)
   5) inne warunki zatrudnienia ...............................
      .........................................................
      .........................................................
      .........................................................
   6) .........................................................
       (dopuszczalna liczba godzin pracy ponad określony w
      umowie wymiar czasu pracy, których przekroczenie uprawnia
       pracownika, oprócz normalnego wynagrodzenia, do dodatku
       do wynagrodzenia, o którym mowa w art. 1511 § 1 Kodeksu
                             pracy*))
2. Termin rozpoczęcia pracy ...................................
                             ..................................
                                (podpis pracodawcy lub osoby
                               reprezentującej pracodawcę albo
                               osoby upoważnionej do składania
                               oświadczeń w imieniu pracodawcy)
..............................
  (data i podpis pracownika)
___________________
*) Dotyczy umowy o pracę z pracownikiem zatrudnianym w
   niepełnym wymiarze czasu pracy.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
......................             .........................
(pieczęć nagłówkowa                  (miejscowość i data)
   pracodawcy)
ROZWIĄZANIE UMOWY O PRACĘ ZA WYPOWIEDZENIEM*
                                           Pan (Pani)
                                           ....................
                                           ....................
                                            (imię i nazwisko)
                                           ....................
   Rozwiązuję z Panem (Panią) umowę o pracę zawartą w dniu
................ z zachowaniem ................................
                                  (wskazać długość okresu
                                      wypowiedzenia)
okresu wypowiedzenia, który upłynie w dniu ....................
   Przyczyną wypowiedzenia umowy o pracę jest .................
...............................................................
   Jednocześnie informuję, iż w terminie 7 dni od dnia
doręczenia niniejszego pisma przysługuje Panu (Pani) prawo
wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ........
...............................................................
                      (siedziba sądu)
   Przed upływem tego terminu może Pan(Pani) złożyć wniosek
o wszczęcie postępowania pojednawczego przed Komisją
Pojednawczą** .................................................
                          (siedziba komisji)
                             .................................
                                  (podpis pracodawcy lub osoby
                                   reprezentującej pracodawcę
                                   albo osoby upoważnionej do
                                składania oświadczeń w imieniu
                                            pracodawcy)
.............................
(potwierdzenie odbioru przez
pracownika - data i podpis)
______________________________
*  Dotyczy umowy o pracę zawartej na czas nie określony.
** Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja
   pojednawcza.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
........................       ............................
(pieczęć nagłówkowa                 (miejscowość i data)
   pracodawcy)
........................
(numer REGON-EKD)
ROZWIĄZANIE UMOWY O PRACĘ Z ZASTOSOWANIEM SKRÓCONEGO OKRESU WYPOWIEDZENIA*
                                          Pan (Pani)
                                          ....................
                                          ....................
                                           (imię i nazwisko)
                                          ....................
   Rozwiązuję z Panem (Panią) umowę o pracę zawartą w dniu
............................. z zastosowaniem skróconego okresu
wypowiedzenia, który wynosi ...................................
                          (wskazać długość zastosowanego okresu
                   wypowiedzenia na podstawie art. 361 § 1 k.p.
i upłynie w dniu ..............................................
   Przyczyną wypowiedzenia umowy o pracę jest .................
...............................................................
   Jednocześnie informuję, iż w terminie 7 dni od dnia
doręczenia niniejszego pisma przysługuje Panu (Pani) prawo
wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w
...............................................................
                      (siedziba sądu)
   Przed upływem tego terminu może Pan (Pani) złożyć wniosek
o wszczęcie postępowania pojednawczego przed Komisją
Pojednawczą** .................................................
                              (siedziba komisji)
                              .................................
                                   (podpis pracodawcy lub osoby
                                    reprezentującej pracodawcę
                                     albo osoby upoważnionej do
                                 składania oświadczeń w imieniu
                                             pracodawcy)
.............................
(potwierdzenie odbioru przez
pracownika - data i podpis)
______________________________
*  Dotyczy umowy o pracę zawartej na czas nie określony.
** Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja
   pojednawcza.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
........................         ............................
(pieczęć nagłówkowa                  (miejscowość i data)
   pracodawcy)
........................
(numer REGON-EKD)
WYPOWIEDZENIE WARUNKÓW UMOWY O PRACĘ*
                                      Pan (Pani)
                                      ....................
                                      ....................
                                        (imię i nazwisko)
                                      ....................
   Wypowiadam Panu(Pani) umowę o pracę zawartą w dniu
........................................... w części dotyczącej
...............................................................
(wskazać postanowienia umowy o pracę podlegające wypowiedzeniu)
z zachowaniem .................................................
                   (wskazać długość okresu wypowiedzenia)
okresu wypowiedzenia, który upłynie w dniu ....................
   Przyczyną wypowiedzenia dotychczasowych warunków umowy
o pracę jest ..................................................
   Po upływie okresu wypowiedzenia, tj. od dnia ...............
proponuję następujące, nowe warunki umowy o pracę:
...............................................................
...............................................................
   Pozostałe warunki umowy o pracę nie ulegają zmianie.
   Jeżeli Pan (Pani) przed upływem połowy okresu wypowiedzenia,
tj. do dnia .................. nie złoży oświadczenia o odmowie
przyjęcia nowych warunków umowy o pracę, będzie to równoznaczne
z wyrażeniem zgody na proponowaną zmianę warunków umowy.
   W razie odmowy przyjęcia przez Pana (Panią) zaproponowanych
warunków umowy o pracę, umowa rozwiąże się z upływem okresu
wypowiedzenia, tj. z dniem ....................................
   Jednocześnie informuję, iż w terminie 7 dni od dnia
doręczenia niniejszego pisma przysługuje Panu (Pani) prawo
wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w
...............................................................
                           (siedziba sądu)
   Przed upływem tego terminu może Pan (Pani) złożyć wniosek
o wszczęcie postępowania pojednawczego przed Komisją
Pojednawczą** ................................................
                          (siedziba komisji)
                             .................................
                                (podpis pracodawcy lub osoby
                                (reprezentującej pracodawcę
                                 albo osoby upoważnionej do
                                 składania oświadczeń w imieniu
                                            pracodawcy)
.............................
(potwierdzenie odbioru przez
 pracownika - data i podpis)
______________________________
*  Dotyczy umowy o pracę zawartej na czas nie określony
** Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja
   pojednawcza
ZAŁĄCZNIK Nr 6
........................        ............................
(pieczęć nagłówkowa                  (miejscowość i data)
    pracodawcy)
........................
(numer REGON-EKD)
ROZWIĄZANIE UMOWY O PRACĘ BEZ WYPOWIEDZENIA
                                           Pan (Pani)
                                           ....................
                                           ....................
                                             (imię i nazwisko)
                                           ....................
   Z dniem ............... rozwiązuję z Panem (Panią) bez
zachowania okresu wypowiedzenia umowę o pracę zawartą w dniu
................................... z powodu ..................
...............................................................
(wskazać przyczynę i podstawę prawną rozwiązania umowy o pracę)
   Jednocześnie informuję, iż w terminie 14 dni od dnia
doręczenia niniejszego pisma przysługuje Panu (Pani) prawo
wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w ........
...............................................................
                         (siedziba sądu)
   Przed upływem tego terminu może Pan (Pani) złożyć wniosek
o wszczęcie postępowania pojednawczego przed Komisją
Pojednawczą*
...............................................................
                      (siedziba komisji)
                              .................................
                                  (podpis pracodawcy lub osoby
                                  reprezentującej pracodawcę
                                  albo osoby upoważnionej do
                                 składania oświadczeń w imieniu
                                       pracodawcy)
.............................
(potwierdzenie odbioru przez
 pracownika - data i podpis)
______________________________
* Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja
  pojednawcza.