Dz.U.05.105.881
2005.06.30 	zm.	Dz.U.05.116.976	§ 1
2006.04.22 	zm.	Dz.U.06.58.401	§ 1
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 2 czerwca 2005 r.
w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne
(Dz. U. z dnia 15 czerwca 2005 r.)
Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
	1)	sposób i tryb postępowania w sprawach o przyznanie świadczeń rodzinnych;
	2)	sposób i tryb postępowania w sprawach wstrzymywania lub zawieszenia wypłaty tych świadczeń;
	3)	sposób ustalania dochodu uprawniającego do świadczeń rodzinnych;
	4)	wzory:
a)	wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych,
b)	zaświadczenia urzędu skarbowego o dochodzie osób podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,
c)	oświadczeń o dochodach rodziny, w tym oświadczeń osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,
d)	innych oświadczeń i dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych,
e)	(1) (uchylona),
f)	(2) wywiadu, o którym mowa w art. 23 ust. 4a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustawą".
§ 2. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanego dalej "wnioskiem o zasiłek rodzinny", którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
2. Do wniosku o zasiłek rodzinny należy dołączyć:
	1)	uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek rodzinny;
	2)	skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub inny dokument urzędowy potwierdzający wiek dziecka;
	3)	orzeczenie o niepełnosprawności albo o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności, w przypadku gdy w rodzinie wychowuje się dziecko niepełnosprawne;
	4)	zaświadczenie szkoły, w przypadku gdy dziecko ukończyło 18 rok życia;
	5)	zaświadczenie szkoły wyższej, w przypadku osoby uczącej się lub osoby legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli uczy się w szkole wyższej;
	6)	zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:
a)	zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych; wzór zaświadczenia określa załącznik nr 2 do rozporządzenia,
b)	(3) (uchylona),
c)	oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia,
d)	oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy innego dochodu niepodlegającego opodatkowaniu; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,
e)	(4) (uchylona),
f)	(5) zaświadczenie właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,
g)	umowę dzierżawy, w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,
h)	umowę zawartą w formie aktu notarialnego, w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,
i)	przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
j)	kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów,
k)	zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,
l)	dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu,
m)	dokument lub oświadczenie określające wysokość uzyskanego dochodu z pierwszego pełnego miesiąca przez członka rodziny;
	7)	informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka;
	8)	kopię aktów zgonu rodziców lub kopię odpisów wyroków zasądzających alimenty, w przypadku osoby uczącej się;
	9)	kopię karty pobytu, w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. Nr 128, poz. 1175, z późn. zm.3)), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy;
	10)	kopię odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka, w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko;
	11)	(6) odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec jest nieznany;
	12)	(7) odpis wyroku oddalającego powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego;
	13)	(8) orzeczenie sądu zobowiązujące jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka.
3. W przypadku gdy okoliczności sprawy mające wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych wymagają potwierdzenia innym dokumentem niż wymienione w ust. 2, podmiot realizujący świadczenie może domagać się takiego dokumentu.
§ 3. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego składa wniosek o zasiłek rodzinny, do którego dołącza:
	1)	zaświadczenie pracodawcy o udzieleniu urlopu wychowawczego oraz o okresie, na jaki urlop wychowawczy został udzielony;
	2)	zaświadczenie o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w zatrudnieniu bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego;
	3)	zaświadczenie organu emerytalno-rentowego stwierdzające, że osoba ubiegająca się była zgłoszona do ubezpieczeń społecznych;
	4)	zaświadczenie lekarza zalecające przebywanie dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności z powodów terapeutycznych w żłobku albo w przedszkolu.
§ 4. (9) Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza:
	1)	kopię skróconego aktu zgonu drugiego z rodziców dziecka lub
	2)	odpis zupełny aktu urodzenia dziecka, w przypadku gdy ojciec dziecka jest nieznany.
§ 5. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza:
	1)	dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie ucznia w bursie, internacie lub w innym miejscu zapewniającym zamieszkanie, prowadzonych przez podmiot publiczny;
	2)	zaświadczenie szkoły;
	3)	oświadczenie osoby fizycznej o wynajmie lokalu uczniowi oraz dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie.
§ 6. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, którego wzór określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.
2. Do wniosku należy dołączyć:
	1)	orzeczenie o niepełnosprawności albo
	2)	orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności ze wskazaniem daty powstania niepełnosprawności, albo
	3)	orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności;
	4)	uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek pielęgnacyjny.
§ 7. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, którego wzór określa załącznik nr 7 do rozporządzenia.
2. Do wniosku należy dołączyć:
	1)	orzeczenie o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności dziecka;
	2)	zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 6;
	3)	uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne.
§ 8. 1. Postępowanie w sprawie przyznania prawa do dodatku w przypadku osoby w wieku powyżej 50 lat, otrzymującej do dnia 1 maja 2004 r. świadczenie z funduszu alimentacyjnego, wszczyna się na podstawie wniosku, którego wzór określa załącznik nr 8 do rozporządzenia.
2. Do wniosku należy dołączyć:
	1)	zaświadczenie terenowej jednostki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wypłacie świadczenia z funduszu alimentacyjnego;
	2)	zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów zasądzonych wyrokiem sądu;
	3)	zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów.
§ 9. (10) (uchylony).
§ 10. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie prawa do świadczeń rodzinnych na wniosek osoby, która nie ma miejsca zamieszkania, wszczyna właściwy organ gminy lub miasta właściwy ze względu na miejsce jej czasowego pobytu. Do wniosku dołącza się dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu.
2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, organ gminy właściwy ze względu na miejsce czasowego pobytu osoby niemającej miejsca zamieszkania występuje do organu właściwego gminy lub miasta właściwego ze względu na ostatnie miejsce stałego zamieszkania tej osoby o potwierdzenie, że na wskazane we wniosku dziecko nie wypłaca się świadczeń rodzinnych.
§ 11. Formularze wniosków oraz innych dokumentów niezbędnych do przyznania prawa do świadczeń rodzinnych udostępnia podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
§ 12. 1. Kopię dokumentów niezbędnych do przyznania prawa do świadczeń rodzinnych może uwierzytelnić podmiot realizujący świadczenia rodzinne, notariusz lub instytucja, która dokument wydała.
2. W przypadku złożenia wadliwie wypełnionego wniosku podmiot realizujący wzywa pisemnie osobę ubiegającą się o świadczenia rodzinne do poprawienia lub uzupełnienia wniosku w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania. Niezastosowanie się do wezwania skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.
3. W przypadku gdy osoba złoży wniosek bez wymaganych dokumentów, podmiot realizujący świadczenia rodzinne przyjmuje wniosek i wyznacza termin nie krótszy niż 14 dni i nie dłuższy niż 30 dni na uzupełnienie brakujących dokumentów.
4. W przypadku gdy przyczyną niedostarczenia wymaganego dokumentu przez osobę składającą wniosek jest niewydanie dokumentu przez właściwą instytucję w ustawowo określonym terminie oraz osoba może to udokumentować, świadczenia rodzinne przysługują począwszy od miesiąca, w którym wniosek został złożony.
§ 13. Świadczenia rodzinne, do których zostało ustalone prawo, wypłaca się łącznie, w tym samym terminie.
§ 14. 1. W przypadku gdy podmiot realizujący świadczenia rodzinne poweźmie wątpliwość w sprawie dotyczącej przyznanego świadczenia rodzinnego co do występujących w sprawie okoliczności mających wpływ na prawo do tego świadczenia, powiadamia niezwłocznie osobę pobierającą świadczenia rodzinne o konieczności złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów.
2. W przypadku gdy w stosunku do osoby deklarującej samotne wychowywanie dziecka, otrzymującej lub ubiegającej się o świadczenie rodzinne, wystąpią wątpliwości dotyczące samotnego wychowywania dziecka, organ właściwy może wystąpić do kierownika ośrodka pomocy społecznej o udzielenie informacji uzyskanych w wyniku przeprowadzonego rodzinnego wywiadu środowiskowego albo może przeprowadzić wywiad, którego celem jest wyjaśnienie sytuacji rodziny. Wzór wywiadu określa załącznik nr 9 do rozporządzenia.
§ 15. 1. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, dochód członka rodziny pomniejsza się: o podatek należny, składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.
2. Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne, o której mowa w ust. 1, oblicza się według wzoru:
S = (Sp x P)/Pp
gdzie znaczenie poszczególnych symboli jest następujące:
S -	składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w złotych,
Sp -	składka na ubezpieczenie zdrowotne odliczona od podatku wyrażona w złotych (wykazana w zaświadczeniu z urzędu skarbowego),
P -	składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w procentach obowiązująca w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,
Pp -	składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w procentach odliczona od podatku.
3. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody z pozarolniczej działalności opodatkowanej zryczałtowanym podatkiem dochodowym od przychodów ewidencjonowanych lub kartą podatkową, dochód członka rodziny pomniejsza się o należne: składki na ubezpieczenia społeczne, składki na ubezpieczenie zdrowotne i zryczałtowany podatek dochodowy.
4. W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu uzyskanego przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
5. W przypadku gdy rodzina ponosi opłatę za pobyt członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, od dochodu rodziny uzyskanego przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy odejmuje się kwotę ponoszonej opłaty za pobyt w tej instytucji w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
6. W przypadku gdy rodzina utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, dochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
7. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut ogłaszanego przez Prezesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych.
8. W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód, którego nie osiągał w roku kalendarzowym stanowiącym podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, przeliczenia dokonuje się na podstawie średniego kursu walut z ostatniego dnia roboczego pełnego miesiąca, w którym uzyskał dochód.
§ 16. 1. W przypadku gdy małżonek osoby otrzymującej lub ubiegającej się o świadczenia rodzinne zaginął, osoba składająca wniosek o świadczenia rodzinne do wniosku dołącza zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki Policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przypadku cudzoziemców posiadających obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, właściwej instytucji.
2. Ustalając dochód rodziny nie uwzględnia się dochodu uzyskiwanego przez zaginionego małżonka, a ustalając dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie nie uwzględnia się tego małżonka.
3. Podmiot realizujący świadczenia rodzinne występuje raz na kwartał do właściwej jednostki Policji albo właściwej instytucji w celu uzyskania informacji o zaginionym małżonku.
§ 17. (11) 1. W przypadku utraty przez członka rodziny dochodu, od dochodu rodziny odejmuje się przeciętną miesięczną kwotę utraconego dochodu.
2. Nie pomniejsza się dochodu rodziny o dochód utracony, jeżeli w tym samym roku kalendarzowym osoba uzyskała inny dochód i nie utraciła go przed zgłoszeniem wniosku o zasiłek, bez względu na przerwę w uzyskiwaniu dochodów w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
3. Prawo do świadczeń rodzinnych ustala się od pierwszego pełnego miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła utrata dochodu, nie wcześniej jednak niż od miesiąca złożenia wniosku.
4. Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający utratę przez członka rodziny dochodu oraz wysokość utraconego dochodu.
§ 18. (12) 1. W przypadku uzyskania przez członka rodziny dochodu po roku, z którego dochody stanowią podstawę do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, do dochodu rodziny dodaje się miesięczną kwotę dochodu uzyskanego przez członka rodziny.
2. Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający uzyskanie przez członka rodziny dochodu oraz wysokość uzyskanego dochodu.
3. W przypadku gdy dochód rodziny powiększony o uzyskany dochód powoduje utratę prawa do świadczeń rodzinnych, świadczenia nie przysługują od miesiąca następującego po pierwszym pełnym miesiącu od uzyskania dochodu.
§ 19. W przypadku gdy członek rodziny ma ustalone prawo do alimentów, ale ich nie otrzymuje lub otrzymuje w wysokości niższej od ustalonej wyrokiem lub ugodą sądową, do dochodu rodziny stanowiącego podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych wlicza się alimenty w otrzymywanej wysokości.
§ 20. (13) (uchylony).
§ 21. Osoba otrzymująca przed dniem 1 maja 2004 r. zasiłek wychowawczy, w przypadku ubiegania się o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza zaświadczenie pracodawcy lub terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o okresie, za jaki wypłacono zasiłek wychowawczy, oraz o jego wysokości.
§ 22. (14) (uchylony).
§ 23. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.4)
_________
1)	Minister Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643).
2)	Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 35, poz. 305, Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 192, poz. 1963 oraz z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 86, poz. 732, Nr 94, poz. 788 i Nr 95, poz. 806.
3)	Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 96, poz. 959 i Nr 179, poz. 1842 oraz z 2005 r. Nr 90, poz. 757 i Nr 94, poz. 788.
4)	Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 27 września 2004 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 213, poz. 2162).
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1(15)
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
ZAŚWIADCZENIE URZĘDU SKARBOWEGO O WYSOKOŚCI DOCHODÓW UZYSKANYCH PRZEZ CZŁONKÓW RODZINY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 3(16)
WZÓR
OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O WYSOKOŚCI DOCHODU UZYSKANEGO W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 4(17)
WZÓR
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTAŁ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 5(18) (uchylony).
ZAŁĄCZNIK Nr 6(19)
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 7(20)
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 8(21)
WZÓR
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 9
WZÓR
WYWIAD
CZĘŚĆ I
DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZANY JEST WYWIAD
1. Imię i nazwisko ............................................
2. Pesel ......................................................
3. Adres zamieszkania .........................................
4. Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy
   społecznej?
   tak         nie
5. Data ostatniego rodzinnego wywiadu środowiskowego ..........
6. Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy? .......
   tak         nie
INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

Lp.
	 Imię i nazwisko
	 Data urodzenia
	 Stan cywilny
	 Stopień pokrewieństwa

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

	 

CZĘŚĆ II
WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ LUB OTRZYMUJE ŚWIADCZENIA RODZINNE
1. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu
   zamieszkuje ojciec/matka dzieci (powody wspólnego
   zamieszkiwania)?
2. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe
   z matką/ojcem dziecka?
3. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)
4. Czy Pani/Pan wystąpiła o zasądzenie alimentów (czy są
   płacone, jeżeli nie, czy wystąpiła Pani/Pan z wnioskiem
   o ich egzekucję i ściganie osoby uchylającej się
   od płacenia)?
5. Udział drugiego z rodziców w procesie edukacyjnym dziecka:
   Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka
   w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji
   wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt.
                         ......................................
                         (podpis osoby ubiegającej się
                         lub pobierającej świadczenia rodzinne)
WYWIAD Z DRUGIM Z RODZICÓW
Imię i nazwisko ...............................................
Pesel .........................................................
Adres zamieszkania ............................................
1. Czy wychowuje Pan/Pani dziecko wspólnie z drugim z rodziców?
2. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu
   zamieszkuje ojciec/matka dzieci? (przyczyny wspólnego
   zamieszkiwania)
3. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe
   z matką/ojcem dziecka?
4. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)
5. Udział drugiego rodzica w procesie edukacyjnym dziecka:
   Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka
   w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji
   wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólnego spędzania świąt
                                   ............................
                                   (podpis drugiego z rodziców)
CZĘŚĆ III
WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB
NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAĆ
NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE
                                         ......................
                                         (podpis osoby, z którą
                                         przeprowadzono wywiad)
CZĘŚĆ IV
OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBY
PRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD
                                       ........................
                                            (podpis osoby,
                                       która prowadziła wywiad)